病史采集案例分析复习doc
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病史采集案例分析复习doc

时间:2018-01-05 10:41:57 来源:本站 作者:

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  病史采集统一问诊技巧(2分),每道题目都是一样的。(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分)试题编号:001 简要病史:男性,56岁,发热伴右下肢皮肤红、痛一天 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 诊断:右下肢丹毒 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 发病诱因,有否足癣,皮肤破损等(1分) ② 发热情况、具体体温,有无寒战(2分) ③ 下肢皮肤红、痛的特点,如范围边界是否清楚,有否肿胀、流液,疼痛性质,对步行有无影响(2分) ④ 伴随症状:有无全身中毒症状(2分) ⑤ 二便、饮食、睡眠情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) ② 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病(2分) 试题编号:002 简要病史:男性,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 诊断:风湿性关节炎 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 关节疼痛的性质和特点:游走性大关节红、肿、痛(2分) ② 关节外表现:包括发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑(3分) ③ 发病前上呼吸道感染病史(1分) ④ 小关节有无肿痛和晨僵(1分) ⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) ② 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:既往有无结核病、风湿病史(2分) 试题编号:003 简要病史:男性,23岁,右胸刀扎伤1小时,感胸痛、呼吸困难。 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:开放性胸外伤、右侧气胸 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 受伤部位、受伤方式、刀器情况(2.5分) ② 伤口有否大量出血、冒气泡,胸部有无皮下气肿(2分) ③ 伴随症状:有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度(2.5分) ④ 有否合并其他部位损伤表现,如腹痛、腹胀(1分) 2. 诊疗经过(2分) ① 伤口是否覆盖、按压(1分) ② 是否作过简单处理或注射TAT(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 有无出血性疾病病史,有无心脏、肺部疾病史(2分) 试题编号:004 简要病史:患者男性,20岁,咯血,伴发热1个月 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:肺结核 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 试表,体温多少,发热的热型,有无寒战(2分) ② 咯血的特点:咯血发生的急骤还是缓慢,咯血量多少,咯血的颜色及性状(2.5分) ③ 发病诱因,伴随症状,如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等(2.5分) ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否到过医院就诊,作过那些检查及结果如何(1分) ② 有无药物治疗,治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等(2分) 试题编号:005 简要病史:男性,32岁,右下腹部绞痛伴恶心4小时 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:尿路结石 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 疼痛性质和特点:包括疼痛部位,疼痛强度(绞痛?隐痛?顿痛?)有无向四周放射,持续性痛还是阵发性痛(3分) ② 发病诱因,伴随症状,如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等(3分) ③ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(2分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) ② 有无治疗,治疗的情况及效果如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 既往有无类似发作及腹部手术史(1分) 3. 有无高尿酸病史及甲旁亢等病史,平素有无排尿困难(1分) 试题编号:006 简要病史:男性,48岁,间歇性头晕、头痛2年 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:高血压病 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间(3分) ② 伴随症状:恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等(2分) ③ 诱因(2分) ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) ② 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无高血压病史及家族史(1分) 2. 有无继发性高血压疾病的因素:肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等(1分) 3. 吸烟和饮酒史、职业(0.5分) 4. 有无药物过敏史(0.5分) 试题编号:007 简要病史:女性,60岁,右上腹疼痛伴发热2天,面色苍白,烦躁3小时 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:外科感染性休克(化脓性胆囊炎) 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式(2分) ② 试表,体温多少,是否持续发热,有无寒战(2分) ③ 伴随症状:黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿(2分) ④ 是否测量过血压,血压值多少(1分) ⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) ② 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 有无胆道系统疾病、胆结石史(1分) 3. 有无溃疡病史(1分) 试题编号:008 简要病史:男性,20岁,发热伴鼻塞2天 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:急性上呼吸道感染 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 体温多少,是否持续发热,有无寒战(2分) ② 鼻塞的性质和鼻分泌物情况(2分) ③ 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状(2分) ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(2分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) ② 用过何种药物及其他治疗、效果如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 药物过敏史(1.5分) 2. 与该病有关的其他病史:既往耳鼻喉科病史(1.5分) 试题编号:009 简要病史:男性,60岁,间歇性左胸疼痛1个月 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:冠心病,心绞痛 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 左胸痛部位(心前区、胸骨后),疼痛性质,放射部位,每次持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素(3分) ② 胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系,与吞咽的关系(2分) ③ 有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕(2分) ④ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) ② 用过何种药物及其他治疗、效果如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况(2分) 试题编号:010 简要病史:女性,30岁,右下腹痛伴恶心1天 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:急性阑尾炎 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 腹痛部位及放射部位、性质、程度,有无转移性腹痛(3分) ② 诱发因素及伴随症状(发烧、恶心、呕吐)(2分) ③ 二便(有无腹泻、尿频、尿急、尿痛)及月经情况(2分) ④ 有无类似发作史(1分) 2. 诊疗经过(2分) ① 其他科室诊疗情况(1分) ② 血、尿、便常规结果(1分) (二)相关病史(3分) 1. 胃肠道病史 2. 尿路结石史 3. 妇科病史 试题编号:011 简要病史:男性,15岁,颜面水肿2天 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:急性肾小球肾炎 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 颜面部水肿发生的时间(晨起时),是否下肢或全身水肿(2分) ② 尿的变化,包括少尿、血尿等(2分) ③ 发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现(2分) ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(2分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) ② 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况(2分) 试题编号:012 简要病史:男性,50岁,腹胀1个月,下肢水肿半个月 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:肝硬化腹水 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 腹胀发展情况及其影响因素,有无腹痛、腹泻(2分) ② 下肢水肿发生的快慢及程度,压陷性,何时重,其余部位水肿情况(2分) ③ 有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸(2分) ④ 诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等伴随症状(2分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) ② 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:肝炎病史,血吸虫病史,心、肾、营养不良病史,饮酒史(2分) 试题编号:013 简要病史:男性,25岁,阵发性呼吸困难伴咳嗽1周 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:支气管哮喘 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 呼吸困难发作情况,每次持续时间、诱发因素和缓解因素(3分) ② 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等(2分) ③ 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等(2分) ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) ② 治疗情况如何,如何能使呼吸困难缓解(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物及其他过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:既往有无类似发作,发作季节,心脏病史,家族史(2分) 试题编号:014 简要病史:男性,20岁,反复咳嗽、咳痰1年,咳大量脓痰1周 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:支气管扩张症 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 咳嗽的性质,咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变体位时加剧),咳嗽的音色呼(2分) ② 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系(3分) ③ 发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等(2分) ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) ② 治疗情况如何,如何能使呼吸困难缓解(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:百日咳、支气管肺炎、结核病史、咯血史,吸烟史(2分) 试题编号:015 简要病史:女性,40岁,高热、咳嗽半个月,脓痰5天 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:肺脓肿 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 体温多少,是否持续发热,有无寒战(1分) ② 咳嗽的性质,咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变体位时加剧),咳嗽的音色呼(2分) ③ 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系,咳出脓痰后体温是否下降(2分) ④ 发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状(2分) ⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) ② 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史,吸烟史(2分) 试题编号:016 简要病史:女性,28岁,间断性大咯血,伴有脓痰1周 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:支气管扩张(右中下叶病变) 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 咯血的特征、量、次数、颜色(2分) ② 诱发因素,是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。(2分) ③ 脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系(2分) ④ 是否伴有贫血、营养不良、杵状指,以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况(2分) 2. 诊疗经过(2分) ① 抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况(1分) ② 影像学诊断情况(胸部X片,支气管造影-支扩部位、范围、性状),支气管镜检查-咯血来源等(0.5分) ③ 既往肺部感染史,咯血史及其治疗情况(0.5分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 结核史、哮喘史、心脏病史(2分) 试题编号:017 简要病史:男性,40岁,反复上腹部疼痛,伴返酸,烧心2年,突发上腹剧痛4小时 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:溃疡病穿孔 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系(2分) ② 剧痛发作诱因(生活规律、情绪变化等)及伴发症状(2分) ③ 饮食、睡眠、二便及体重变化情况(2分) ④ 近日上腹部症状有无加重(2分) 2. 诊疗经过(2分) ① “胃痛”诊疗情况(1分) ② X线分) (二)相关病史(3分) 1. 有无高血压、胃肠疾病及家族史(1分) 2. 有无胆道疾病史(1分) 3. 有无药物过敏史(1分) 试题编号:018 简要病史:男性,50岁,头晕、乏力3个月,暗红色血便2周 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:结肠癌 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 血便性质与量、次数(2分) ② 伴随症状(腹痛、腹胀、腹部包块)(2分) ③ 是否伴有大便习惯改变(2分) ④ 是否伴有消瘦、乏力、发热,食欲下降,头晕、心悸及小便情况(2分) 2. 诊疗经过(2分) ① 内科、传染科诊疗情况(0.5分) ② 血红蛋白,大便潜血和消化道造影,内窥镜检查情况(1.5分) (二)相关病史(3分) 1. 有无胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史(1分) 2. 有无肝胆疾病史(1分) 3. 有无药物过敏史或抗凝药物应用史(1分) 试题编号:019 简要病史:男性,56岁,巩膜、皮肤黄染1个月 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:梗阻性黄疸(胰头癌) 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 有无肝炎接触史,药物中毒史(2分) ② 是否伴有腹痛或腰背痛(2分) ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况(2分) ④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色如何(2分) 2. 诊疗经过(2分) ① 内科、传染科诊疗情况(1分) ② 影像学诊断情况(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无肝炎、肝硬变史(1分) 2. 有无胆道疾病史(1分) 3. 有无药物过敏史(1分) 试题编号:020 简要病史:女性,30岁,多食、消瘦伴心悸3周 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:甲状腺机能亢进症 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 体重下降多少?饮食每日多少,与平时相比增加多少,是否与体力活动增加或妊娠有关(3分) ② 心悸发生时间与活动的关系,脉率快慢和是否规整,睡眠时脉率如何(2分) ③ 发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状(2分) ④ 二便、睡眠变化(1分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) ② 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:结核病、肿瘤病、糖尿病,月经婚育史,家族史(2分) 试题编号:021 简要病史:男性,45岁,消瘦、多尿半个月 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:糖尿病 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 体重下降多少,饮食每日多少,比平时增加多少,体重与饮食的关系(3分) ② 每日尿量多少,(多尿指每日尿量多于2500 ml),多尿与饮水的关系如何?(2分) ③ 诱发因素及有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状(2分) ④ 大便、睡眠情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) ② 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史及家族史(2分) 试题编号:022 简要病史:男性,30岁,间歇性心悸1年,再次发作半小时 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:阵发性室上性心动过速 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 心悸发作的间隔时间和持续时间,发作诱因,发作时脉率和脉律如何,发作时伴随的症状(头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等),是否突发突止,如何恢复(如大吸气后憋住用力呼气或恶心、眼压球等),血压如何(5分) ② 本次发作与上述症状有何异同(1.5分) ③ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1.5分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) ② 治疗情况如何,每次如何缓解(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:高血压、心脏病、甲亢等病史和精神应激史,吸烟史及饮酒情况(2分) 试题编号:023 简要病史:男性,2岁,高热2天,惊厥发作半小时 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:上呼吸道感染,高热惊厥,单纯型 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 体温多少,是否持续发热,有无寒战(2分) ② 惊厥表现(全身抽搐),发作时间(常在体温骤升的24小时内),发作持续时间(一般10-15分钟),发作过后意识状况(很快恢复),共发作次数(-2次)(2.5分) ③ 发病诱因,有无呼吸系统合消化系统等感染症状(2.5分) ④ 生长发育、喂养状况(1分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) ② 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:既往惊厥病史、传染病接触史,接种史,出生情况(2分) 试题编号:024 简要病史:女性,30岁,农民,晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:一氧化碳中毒 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 昏迷发生前病人情况。昏迷伴随表现(如发热、呕吐、口唇樱桃红色,提示一氧化碳中毒),发现昏迷时的现场和周围情况(如室内煤火炉,药瓶,呕吐物等),有无同时发病者(4分) ② 有无其他中毒或自杀可能(2分) ③ 有无二便失禁和外伤情况(2分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否请急救站看过(1分) ② 是否给氧治疗(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:既往有无类似发作情况,有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史,有无外伤史(2分) 试题编号:025 简要病史:女性,65岁,突然头痛、昏迷4小时 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:急性脑出血 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 昏迷起病方式(突然发生),昏迷前症状(如头痛、肢体运动障碍),昏迷伴随症状(如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等)(4分) ② 发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状(3分) ③ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否请急救站看过(1分) ② 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:既往有无类似发作,有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史,有无烟酒嗜好,家族有无类似病人(2分) 试题编号:026 简要病史:女性,35岁,农民,昏迷伴呕吐,呕吐物大蒜味4小时 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:有机磷农药中毒 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 昏迷起病方式(被人发现),昏迷发生前病人情况,昏迷伴随症状(如呕吐、出汗、呼吸急促等),昏迷时的现场和周围情况(如农药瓶、衣物及呼吸气味)(4分) ② 有无自杀意图,毒物来源、品种、数量级中毒途径(3分) ③ 有无二便失禁和外伤情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) ① 是否请急救站看过(1分) ② 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:既往有无类似情况,有无精神异常(2分) 试题编号:027 简要病史:男性,21岁,多尿,烦渴2个月 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:尿崩症 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 每日尿量多少(多尿指每日尿量多于2500ml),昼夜变化情况,是持续性多尿还是间歇性多尿 ② 尿量与烦渴多饮的关系,每日饮水量 ③ 有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状 ④ 大便、睡眠、体重改变 2. 诊疗经过(2分) ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) ② 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:有无颅内肿瘤或全身肿瘤病史,慢性肾脏病史,有无家族遗传病史(2分) 试题编号:028 简要病史:男性,30岁,大便带鲜血3天 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:内痔出血 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 便血情况(量、次数、性质)(3分) ② 诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状(2分) ③ 有无大便习惯改变(2分) ④ 食欲、小便、睡眠和体重变化情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) ① 内科诊疗情况(1分) ② 肛肠治疗效果(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无肛肠病史(2分) 2. 有无药物过敏史(1分) 试题编号:029 简要病史:60岁,上腹部隐痛不适2个月,呕吐1天 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:胃癌 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 呕吐诱因、性质、量,是否与胃液相混(3分) ② 上腹隐痛性质、程度、放射,是否与进食有关(2分) ③ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力(2分) ④ 饮食习惯、二便情况如何,有无黑便(1分) 2. 诊疗经过(2分) ① 内科诊治情况(1分) ② 影像学检查和内窥镜检查结果(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无溃疡病和胃肠道疾病史(1分) 2. 有无肝胆胰等上腹部脏器疾病史(1分) 3. 有无药物过敏史(1分) 试题编号:030 简要病史:男性,42岁,反复上腹胀满2个月,伴呕吐隔夜食物2周 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断:幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发) 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 呕吐时间、次数及与腹胀关系,呕吐物的性质、气味和容量(3分) ② 诱发因素及伴随症状(有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等)(3分) ③ 发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况(2分) 2. 诊疗经过(2分) ① 上消化道造影,胃镜检查结果(1分) ② 内科治疗情况(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无胃、肝、胆病史(2分) 2. 有无药物过敏史(1分) 案例分析例题1右额颞急性硬膜外血肿 [病例摘要] 男性,23岁,因骑车进行中被汽车撞倒,右颞部着地半小时,到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷,清醒后,自觉头痛,恶心。体检:BP 139-80mmHg,P80次/分,一般情况可,神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示:右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中,患者头疼逐渐加重,伴呕吐,烦燥不安,进而出现意识障碍。体检:T 38℃,BP 160/100mmHg,P60次/分,R18次/分,浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在,右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝。左鼻唇沟浅,左侧Babinskis Sign阳性。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据 有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿:同有外伤史;血肿多出现于对冲部位;意识障碍持续加重;明确诊断靠CT三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术2右髋关节后脱位 [病例摘要] 男性,40岁,右髋外伤后疼痛,不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车,左下肢搭于右下肢上,突然急刹车,右膝顶撞于前座椅背上,即感右髋部剧痛,不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病,无特殊嗜好。检查:全身情况良好,心肺腹未见异常。骨科情况:仰卧位,右下肢短缩,右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可,右下肢感觉正常。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 右髋关节后脱位(二)诊断依据 典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常,感觉正常,说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折 (骨折机制走路滑倒时,身体扭转倒地所致患肢短缩,患髋呈屈曲内收外旋畸形)三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证实脱位,并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位,应手法复位,皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折,属复杂性后脱位,目前主张早期手术治疗,切开腹位与内固定3右肱骨髁上骨折 [病例摘要] 女性,6岁。两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。诉右肘部痛,不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查:尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 右肱骨髁上骨折(伸直型)(二)诊断依据 1.好发年龄(10岁以下) 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛,并触及骨折近端4.肘后三角关系正常二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位三、进一步检查(4分) 右肘侧位X线片。明确诊断,了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则(3分) 手法复位,屈肘位后侧石膏托固定4-5周4张力性气胸[病例摘要] 男性,27岁,10分钟前左上胸部被汽车撞伤,既往体健,无特殊可载查体:Bp 80/50mmHg,脉搏148次/分,R40次/分。神清合作,痛苦状,呼吸急促,吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋)局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓,呼吸音消失,未闻及罗音,右肺呼吸者较粗,未闻及罗音。左心界叩诊不清,心律整,心率148次/分,心音较弱,未闻及杂音。腹部平软,无压痛肌紧张,肠鸣音正常,肝脾未及,下肢无浮肿,四肢活动正常,未引出病理反射。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折(二)诊断依据 外伤性休克(胸外病史,BP80/50mmHg)2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音,局限性压痛明显)3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,呼吸困难,青紫,主要是广泛性皮下气肿,气管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失)二、鉴别诊断(5分)1.闭合性气胸(多半无紫绀,休克等)2.心包堵塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等3.血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等)4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等)三、进一步检查(4分)1.立即胸穿,闭式引流 2.胸片正侧位3.EKG、Bp持续监测,血气分析等四、治疗原则(3分)1.纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸O22.胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查3.抗生素防治感染,对症治疗:镇痛、固定胸廓5心包堵塞(血心包) [病例摘要]男性,30岁,半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤 既往体健:无心肺疾疾患。查体:Bp 90/80mmHg,呼吸急促,40次/分,脉搏整 130次/分。神清合作,痛苦状,呼吸困难,浅弱,脉搏快弱,有奇脉,颈静脉怒张,充盈明显,气管正中,双肺呼吸音清晰,叩清,无罗音,心律整,心音遥远,未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常,无病理反射引出。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.心包堵塞(血心包) 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) (二)诊断依据 BECK三联症(静脉压升高,BP下降,脉细快) 4分二、鉴别诊断(5分)1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变 2.心脏破裂:多见穿透伤,低血容量休克,血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 3.大血管破裂:进行性出血,快速死亡 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤:有杂音,急性心衰征,超声心动图可确诊 三、进一步检查(4分)1.EKG:磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT 4.心包穿刺(最主要,既是诊断又是抢救治疗的第一步)四、治疗原则(3分)1.抗休克治疗,输血、输液、镇静、止痛、吸O2 2.心包穿刺,心包引流 3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药,扩张血管药,输血输液抗休克无效时,或心包持续进行性出血者) 4.抗生素防治感染 6异位妊娠破裂出血[病例摘要] 女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时于2000年11月5日急诊入院平素月经规律,4-5/35天,量多,无痛经,末次月经2000.9.17,于10月20日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮,量中等,无痛经。25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。既往体健,否认心、肝、肾等疾患。查体:T36℃,P 102次/分,BP 80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱满。化验:尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超:可见宫内避孕环,子宫左后7.8×6.6cm囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克 (二)诊断依据 1.有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史 3.宫颈举痛,子宫左后可触及包块 4.B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断(5分)1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔 3. 内科腹痛:急性肠炎、菌痢 三、进一步检查(4分)1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则(3分)1.输液,必要时输血,抗休克 2.开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除 备注:手术所见:腹腔内积血700±ml,子宫稍大,软,左输卵管增粗,直径约1±cm,壶腹部膨胀充血,可见1cm大小破口,周围有血块。探查腹腔,取出血块约500ml,其中有绒毛样组织,约3×3cm(如孕50天的胎囊),右附件(-),行左侧输卵管切除。输血400ml,术后平稳。术后病理:输卵管壶腹妊娠破裂。7右输尿管结石 [病例摘要]男性,55岁,右侧腰痛伴血尿3个月3个月前,右侧腰部胀痛,持续性,活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水,来我院就诊,腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常。发病以来,食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛,疑有“痛风”,未作进一步检查。否认肝炎,结核等病史。吸烟30余年,1包/日查体:发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平,有深压痛。化验:血常规正常,尿pH5.0,尿蛋白(+),RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍,血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90mmol/L),肝功能正常,电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg(正常750)。B超:右肾盂扩张,皮质厚度变薄,未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.右输尿管结石(尿酸结石)2.右肾积水,肾功能轻度受损(二)诊断依据 1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 3. B超及IVP所见:右肾积水,右输尿管充盈缺损,上段输尿管扩张 4.血尿酸及尿尿酸均增高,尿pH5.0。 二、鉴别诊断(5 分) 1.输尿管肿瘤2.阑尾炎3.尿路感染三、进一步检查(4 分) 1.CT检查2.输尿管镜检查四、治疗原则(3分) 1.碎石治疗或输尿管切开取石2.术后积极采取预防结石复发的措施8左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 [病例摘要] 男性,35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次,排尿初始及终末为肉眼血尿,偶伴小血块,无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞,给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服,疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重,约半小时排尿一次。发病以来食欲正常,大便正常。平素体健,否认肝炎、肺结核等病史,无药物过敏史。吸烟15年,1包/天;饮酒10年,半斤/天。家族史无特殊。体检:发育正常,营养中等。皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛,未扪及包块,膀胱区无压痛,左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结,与阴囊皮肤无粘连,压痛不明显,双输精管粗硬,不光滑。直肠指诊:前列腺不大,质地较硬,表面不光滑。脊柱四肢未见异常。化验:血常规正常,尿蛋白(++),红细胞满视野,白细胞20-30个/高倍,血沉15mm/h,肝肾功能无异常。胸片:右上肺陈旧结核病灶.B超:左肾内部正常结构消失,可探及多个大小不等液性区,肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常,右输尿管下段扩张,膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影:左肾未显影,右肾显影,结构功能正常,右输尿管全长显影,下段扩张明显。膀胱显影,容量小。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩(二)诊断依据 1.男性,尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿2.尿常规有较多红、白细胞,尿蛋白(++),一般抗感染药物无效左副睾尾硬结,双侧输精管粗硬,前列腺不大质硬,不光滑4.胸片:右上肺有陈旧性结核病灶5.B 超、IVP 提示左肾结核二、鉴别诊断(5分)1.非特异性膀胱炎2.泌尿系肿瘤3.泌尿系外伤三、进一步检查(4分) 晨尿检查结核杆菌,连续三天四、治疗原则(3分)1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除2.术后继续联合用药抗结核治疗3.左附睾尾结核经抗结核治疗后,无效时可手术切除9上消化道出血 [病例摘要] 男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送我院,查Hb 48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。70年代在农村插队,79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。查体:T37℃,P 120次/分,BP 90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120次/分,律齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋下10cm,并过正中线cm,质硬,肝浊音界第Ⅶ肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3-5次/分[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.上消化道出血: 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水 (二)诊断依据 1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)2.出血诱因明确,有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音(+) 二、鉴别诊断(5分)1.胃十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血 三、进一步检查(4分)肝功能检查,乙肝全套、AFP、血常规 2.影像学检查:B 超、CT,缓解时可作食管造影 3.内镜检查 四、治疗原则(3分)1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术 10急性阑尾炎[病例摘要] 女性,26岁,已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时于2001年3月12日入院患者于入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服654-2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,体温37-38.5℃,来我院急诊,查便常规阴性,按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗,晚间,腹痛加重,伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再来就诊,查血象WBC21×109/L ,急收入院。既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。月经史13(1/27-28),末次月经2001.2.25。查体:T38.7℃, P120次/分,BP 100/70mmHg,发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻干湿罗音,腹平,肝脾未及,无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,肠鸣音10-15次/分。辅助检查:Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规(-),大便常规:稀水样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性阑尾炎(化脓性) (二)诊断依据 1.转移性右下腹痛 2.右下腹固定压痛、反跳痛 3.发热,白细胞增高 二、鉴别诊断(5分)1.急性胃肠炎、菌痢 2.尿路结石感染 3.急性盆腔炎 三、进一步检查(4分)1.复查大便常规,血常规 2.B 超:回盲区,阑尾形态 四、治疗原则(3分)1.抗感染治疗 2.开腹探查、阑尾切除术 11肾外伤 [病例摘要]男性,42岁,右腰部外伤,肉眼血尿6小时患者于6小时之前因盖房,不慎从房上跌落,右腰部撞在地上一根木头上,当即右腰腹疼痛剧烈,伴恶心,神志一度不清。伤后排尿一次,为全程肉眼血尿,伴有血块。急送当地医院,经输液病情稳定后转入我院。平素体健,否认肝炎、结核病史,无药物过敏史。查体:T37.3℃, P 100次/分,BP 96/60mmHg。发育营养中等,神清合作,痛苦病容。巩膜皮肤无黄染,头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆,上腹部压痛、反跳痛,未扪及包块,移动性浊音(-),肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑,局部肿胀,右腰部触痛明显,膀胱区叩诊实音,尿道口有血迹。化验:①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规:RBC满视野,WBC 0-2个/高倍。②B超:右肾影增大,结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.肾外伤(右肾)2.轻度脑震荡 (二)诊断依据 1.右腰部外伤史 2.右腰腹疼痛,血压、血红蛋白偏低,脉快 3.肉眼血尿,尿镜检红细胞满视野 4.受伤后神志一度不清 二、鉴别诊断(5分) 肝脏破裂:通过体检,体征,B超检查可排除2.肠破裂:有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 三、进一步检查( 4分) 1. 大剂量造影剂排泄尿路造影:可评价肾损伤程度与范围,并了解对侧肾功能情况 2.CT:可清晰显示肾实质损伤,尿外渗和血肿范围 四、治疗原则( 3分) 1.绝对卧床,观察生命体征(BP,P、R,T等) 。经积极治疗后病情仍无改善,需急诊手术探查 2.抗休克、抗感染及对症处理 3.注意腰部肿块范围有无增大,观察每次排出尿液颜色深浅变化,定期检测血红蛋白和红细胞容积12肠管破裂 [病例摘要]女性,22岁,12小时前被木块击中腹部,6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。患者因车祸被木块击中腹部,腹壁挫伤后剧痛,休息后逐渐缓解,但半日后腹部又开始疼痛,持续压痛,伴有腹胀,且逐渐加重,来院就诊查体:T37.6℃,P82次/分,BP 120/80mmHg。神清合作,头颈心肺未见异常,腹稍胀,腹式呼吸减弱, 脐周可见挫伤痕迹,全腹均有压痛,而以腹中部最重,腹肌稍紧张,反跳痛较明显,肝浊音界存在,移动性浊音(±),肠鸣音甚弱,听不清。化验:Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片,膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)诊断 腹部闭合性损伤:肠管破裂(小肠破裂可能性大)(二)诊断依据 1.腹中部直接受力外伤史 2.腹痛,腹胀逐渐加重 3.有腹膜刺激体征 4.穿刺液不除外肠液 二、鉴别诊断(5分)1.其他空腔脏器破裂 2.单纯腹壁损伤 3.肝损伤 三、进一步检查(4分)1.重复腹腔穿刺 2.腹腔灌洗检查 四、治疗原则(3分)1.开腹探查 2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术13闭合性腹部损伤:肝破裂[病例摘要]男性,35岁,右下胸及上腹部挫伤6小时患者骑摩托车撞车,右下胸及上腹部受车把直接撞击后,上腹部持续剧痛,向右肩放射,并觉腹痛范围增大,以右侧为著。2小时来有口渴,心悸和轻度烦燥不安既往体健,嗜酒,无肝炎或结核病史,无高血压史。查体:T38℃,P102次/分,BP100/70mmHg。神清,轻度不安,颜面结膜稍苍白,心肺(-),腹稍胀,右下胸及上腹部可见挫伤痕迹,明显压痛,全腹均有压痛和肌紧张,以右上腹最著,全腹均有反跳痛,以右侧腹更明显,腹部叩诊鼓音,移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。化验:Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体,可见小肠液平面。一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 闭合性腹部损伤:肝破裂(二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛,向右肩放射 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低 二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 3.肋骨骨折 三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 2.腹腔穿刺或灌洗,有无血液或含有胆汁 3.胸片 四、治疗原则(3分)1.注意病情发展,必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 备注: B超示肝右叶部膈面有液性团块,肠间隙增宽14脾破裂[病例摘要]男性,17岁,左季肋部外伤后10小时,口渴,心悸,烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群中时,被踢中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至镇上医院就诊,拍片证实有肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,2小时来口渴、烦燥。查体:T37.6℃,P110次/分,Bp 90/60mmHg。神清,颜面、结膜明显苍白,心肺(-),左季肋部皮下瘀斑,压痛。腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(±),肠鸣音可闻,弱。化验:Hb 82g/L, WBC 90×109/L。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.脾破裂,腹腔内出血2.肋骨骨折 (二)诊断依据 1.左季肋部外伤史 2.胸片证实肋骨骨折 3.腹痛遍及全腹,伴有失血症状 4.腹腔内出血之体征 二、鉴别诊断(5分)1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2.其他腹腔脏器损伤:肝、小肠 3.血胸 三、进一步检查(4分)1.腹部B超:肝脾及血肿块 2.腹部平片:有无膈下游离气体 3.胸片:肋骨,胸腔积液 4.腹腔穿刺 四、治疗原则(3分)1.严密观察病情,复查Hb、P、BP必要时输血 2.开腹探查:脾切除 条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 15甲状腺功能亢进症(原发性)[病例摘要]女性,39岁,烦燥不安、畏热、消瘦2月余 患者于2月前因工作紧张,烦燥性急,常因小事与人争吵,难以自控。着衣不多,仍感燥热多汗,在外就诊服用安神药物,收效不十分明显。发病以来饭量有所增加,体重却较前下降。睡眠不好,常需服用安眠药。成形大便每日增为2次,小便无改变,近2月来月经较前量少。既往体健,无结核或肝炎病史,家族中无精神病或高血压患者。查体:T37.2℃,P92次/分,R20次/分,Bp 130/70mmHg。发育营养可,神情稍激动,眼球略突出,眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀,未扪及结节,无震颤和杂音,浅表淋巴结不大,心肺(-),腹软,肝脾未及。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性) (二)诊断依据 1.有怕热多汗,性情急躁 2.食欲增加,体重下降 3.甲状腺肿大,突眼 4.脉率加快,脉压增大 二、鉴别诊断(5分)1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 3.结核,恶性肿瘤 三、进一步检查()1.颈部B 超,同位素扫描 2.T3、T4、TSH测定 3.131 碘摄取率 四、治疗原则(3分)1.内科药物治疗 2.必要时行甲状腺次全切除术16急性胰腺炎[病例摘要]男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。查体:体温38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。辅助检查:Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。B超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。[分析]一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎2. 胆囊炎、胆石症(二)诊断依据 急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧2.全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征3.WBC 升高,血钙下降4.影像学检查所见:B超、腹平片二、鉴别诊断(5分)1.消化道穿孔2.急性胆囊炎3.急性肠梗阻三、进一步检查(4分)1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定3.腹部CT四、治疗原则(3分)1.禁食,胃肠减压2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂3.密切观察病情,有感染征象时,可手术探查备注:腹腔穿刺抽出多量血性液体,淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/L17-急性肠梗阻 [病例摘要]男性,25岁,腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体:急性病容,神智清楚,血压100/60mmHg,脉搏132次/分,体温37.5℃,皮肤无黄染,干燥,弹性差。心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。辅助检查:血红蛋白160g/L,白细胞10.6×109/L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性肠梗阻(机械性,粘连性,低位)(二)诊断依据 1.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进2.腹胀,呕吐;停止排便与排气3.有腹部手术史 4.腹透有多个液平面二、鉴别诊断(5分)急性胃肠炎:有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻2.输尿管结石:持续时间不会太长,尿(-)等3.其他外科急腹症:消化道穿孔、胆囊炎等三、进一步检查(4分)1.尿常规及沉渣镜检2.B 超 1分3.血酸碱度及电解质四、治疗原则(3分)1.禁食,胃肠减压,抗生素2.输液,纠正脱水及酸中毒3.手术治疗18-胃十二指肠溃疡穿孔 [病例摘要] 男性,30岁,腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量,饮酒后感上腹部不适,4小时前剑突下突发剧痛,伴恶心、呕吐胃内容物数次,3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按,烦躁不安,出冷汗。急诊查体:腹平坦,广泛肌紧张,剑突下及右中、下腹部压痛明显,剑突下最著,肠鸣音偶闻,为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年,饥饿时明显,未经系统诊治。查体:T37.6℃,P104次/分,R24次/分,BP90/60mmHg。急性痛苦病容,烦燥,心肺检查未见明显病变,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,广泛腹肌紧张,剑突下区域及右侧中、下腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肝、脾未及,Murphy征(-),移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常辅助检查:急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L;血淀粉酶96u(对照32u)。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)(二)诊断依据 1.突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征2.十二指肠溃疡病史二、鉴别诊断(5分)1.胆囊炎,胆囊结石急性发作2.急性胰腺炎3.急性胃肠炎4.急性阑尾炎三、进一步检查(4分)1.立位腹部平片2.B 超检查3.重复血尿淀粉酶测定四、治疗原则(3分)1.禁食,胃肠减压,作好术前准备2.开腹手术:穿孔修补术19-胆总管结石 [病例摘要]男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。查体:T39℃,P88次/分,BP100/70mmHg。神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围,Hb 150g/L, WBC29.7×109/L, PLT246×109/L。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.胆总管结石 2.并发: 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸(二)诊断依据 1.反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征 2.DBIL(直胆)及WBC升高3.有胆囊结石二次手术史二、鉴别诊断(5分)1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻2.胆道下端肿瘤三、进一步检查(4分)1.B超、CT 2.发作期避免应用ERCP或PTC四、治疗原则(3分)1.抗感染措施 2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流备注:B超:肝大小形态正常,肝内胆管可见扩张,内径0.7cm,胆总管内径2.1cm,壁增厚,于其下端可探及一1.6×1.2cm结石20-结肠癌 [病例摘要]女性,49岁,大便次数增加、带血3个月3月前无明显诱因,排便次数增多,3-6次/天,不成形,间断带暗红色血迹。有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。无发热,进食可。近来明显乏力,体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健,家族中无类似疾病患者。查体:T37.2℃,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。辅助检查:大便潜血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 结肠癌(二)诊断依据1.排便习惯改变,便次增加2.暗红色血便,便潜血(+)3.右下腹肿块 4.伴消瘦、乏力二、鉴别诊断(5分)1.炎症性肠病2.回盲部结核3. 阿米巴痢疾三、进一步检查(4分)1.钡剂灌肠造影2.结肠镜检3.腹部B超四、治疗原则(3分)1.病理证实后行根治性手术2.辅助化疗21-胃癌 [病例摘要]男性,52岁,上腹部隐痛不适2月2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按“胃炎”进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于“消化道肿瘤”。查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 胃癌(二)诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见 4.便潜血2次(+)二、鉴别诊断(5分)1.胃溃疡 2.胃炎三、进一步检查(4分)1.胃镜检查,加活体组织病理2.CT:了解肝、腹腔淋巴结情况3. 胸片四、治疗原则(3分)1.开腹探查,胃癌根治术 2.辅助化疗22-肝癌(原发性,肝细胞性)[病例摘要]男性,44岁,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心呕吐,自服去痛片缓解。一月来,右上腹痛加重,服止痛药效果不好,自觉右上腹饱满,有包块,伴腹胀、纳差、恶心,在当地医院就诊,B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治,转我院。患者发病来,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常,体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史,家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体:T36.7℃、P78次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg,发育正常,营养一般,神清合作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未及肿大淋巴结,心肺(-)。腹平软,右上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛,无肌紧张,肝脏肿大肋下5cm,边缘钝,质韧,有触痛,脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第五肋间,肝区叩痛,听诊肠鸣音8次/分,肛门指诊未及异常辅助检查:Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超:肝右叶实质性占位性病变,8cm, 肝内外胆管不扩张。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 肝癌(原发性,肝细胞性)(二)诊断依据1.右上腹痛逐月加重,伴纳差,体重下降 2.乙型肝炎病史3.巩膜轻度黄染,TBIL上升,GGT上升,A-FP上升 4.B 超所见二、鉴别诊断(5分)1.转移性肝癌 2.肝内其它占位病变:血管瘤,腺瘤等三、进一步检查(4分)1.上消化道造影,钡灌肠检查 2.CT 3.必要时行肝穿刺活检四、治疗原则(3分)1.手术 2.介入治疗 3. 肝移植23-梗阻性黄疸:胰头或壶腹周围癌 [病例摘要]男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查:ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L, Glu 7.80mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史查体:T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠鸣音3-5次/分。辅助检查:Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素(+),尿胆原(+),便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 梗阻性黄疸:胰头或壶腹周围癌可能性大(二)诊断依据1.无痛性进行性黄疸,伴体重下降2.尿胆红素阳性,DbiL及GGT 均增高3.右上腹可扪及肿大之胆囊,B超示肝内胆道扩张二、鉴别诊断(5分)内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2.胆道结石梗阻:一般有疼痛及炎症表现3.少见情况:十二指肠壶腹周围炎症,结核,淋巴结肿大等三、进一步检查(4分)1.CT,重复B超检查:胆道及胰头部情况2.十二指肠镜,有条件时作:ERCP3.PTC(经皮经肝胆道造影)四、治疗原则(3分)1.手术减黄 2.手术切除肿瘤24-梗阻性黄疸:胆道肿瘤 [病例摘要]女性,61岁,全身皮肤黄染,大便颜色变浅近一个月入院。1月前无明显诱因,出现明显黄疸,皮肤瘙痒,伴有轻度腹痛,无明显发热,经对症治疗后即缓解,反复发作时尿色深黄,大便颜色变浅,体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术,术后恢复顺利。查体:发育营养正常,巩膜、皮肤明显黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,上腹部可见手术瘢痕,腹平坦,未见肠型蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛或肌紧张,肝脾未及,未扪及包块,Murphy征(-),无移动性浊音,肠鸣正常。本院B超:肝内胆管扩张,直径0.4-0.6cm,肝总管直径0.8cm,胆总管内未见结石。实验室检查:WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%,尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L。[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 梗阻性黄疸待查:胆道肿瘤 胆道结石待除外(二)诊断依据 1.黄疸伴有大便颜色变浅2.血清直接胆红素(DBIL)升高,尿胆红素阳性3.B 超示肝内胆管扩张 4.胆囊结石手术史,黄疸伴有轻度腹痛二、鉴别诊断(5分)1. 内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2. 胆道炎症或结石3.肝胰肿瘤三、进一步检查(4分)1.影像学检查:CT或MRI 2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助四、治疗原则(3分)1.手术探查 切除肿瘤或引流2.体外引流:经皮经肝胆道引流备注:此题较难:手术病理证实为肝门胆管癌25梗阻性黄疸 胆总管结石 [病例摘要]男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热 3个月而入院患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发烧38℃左右,次日发现巩膜、皮肤黄染,于当地医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解。随后2个月又有类似发作2次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史查体:一般情况好,发育营养中等,神清,合作。巩膜、皮肤黄染,浅表淋巴结无肿大, 头颈心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常实验室检查:WBC5.0?109/L, BHb161g/L,尿胆红素(-), TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值6.00);B超:肝脏大小形态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,胆总管内径约1.2cm,可疑扩大,未见结石影,但未探及十二指肠后段及末端胆总管[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 梗阻性黄疸:胆总管结石(二)诊断依据 间歇发作性腹痛,伴有黄疸、发烧2.餐后发作上腹痛,向后背及肩部放射,为胆绞痛之表现3.有胆囊结石病史4.实验室检查有轻度黄疸所见 5.B 超示胆总管可疑扩大二、鉴别诊断(5分)1.内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸2.肿瘤:胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性黄为主三、进一步检查(4分)1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查2.影像学检查:CT、钡餐3.必要时以ERCP或内镜超声协助四、治疗原则(3分)1.开腹探查 总胆管切开探查,引流 2.或EPT手术备注:总胆管下端结石,经ETP切开取石26-缺铁性贫血消化道肿瘤 [病例摘要]男性,56岁,心慌、乏力两个月两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。查体:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。化验:Hb75g/L,RBC3.08×1012/L,MCV76fl, MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞1.2%, WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,p

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